Formulir Permohonan Keberatan Informasi Publik

Unduh formulir permohonan keberatan

Beranda
PPID
Formulir Permohonan Keberatan Informasi Publik

Formulir Permohonan Keberatan Informasi Publik

Unduh formulir permohonan keberatan

Keberatan Berhasil Dikirim!

Terima kasih , permohonan keberatan Anda telah kami terima dan akan segera diproses.

Nomor Tiket Keberatan

Simpan nomor tiket ini untuk memantau status keberatan Anda.

Referensi Permohonan

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi (opsional — isi jika ada nomor tiket permohonan sebelumnya)

Tujuan Penggunaan Informasi *

Data Diri Pemohon

Nama Lengkap *

Pekerjaan *

Alamat *

NPWP

Nomor Telepon *

Email *

Alasan Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan * (pilih semua yang berlaku)

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya

Uraikan Alasan Lainnya *

Kasus Posisi *

Uraikan secara singkat kronologi / duduk perkara permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan Anda.

Verifikasi Keamanan *

* Wajib diisi