Formulir Permohonan Keberatan Informasi Publik

Beranda
PPID
Formulir Permohonan Keberatan Informasi Publik

Unduh formulir permohonan keberatan

Unduh Formulir

Formulir dapat diunduh, diisi, lalu diserahkan langsung ke petugas PPID atau dikirim melalui email. Anda juga dapat mengisi formulir online di bawah ini.

Daftar berkas informasi publik
No	Nama Dokumen	Tipe	Ukuran	Periode	Unduh
1	PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PDF • 123.6 KB • 5x diunduh	PDF	123.6 KB	—	Unduh 5x diunduh

Keberatan Berhasil Dikirim!

Terima kasih , permohonan keberatan Anda telah kami terima dan akan segera diproses.

Nomor Tiket Keberatan

Simpan nomor tiket ini untuk memantau status keberatan Anda.

Referensi Permohonan

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi

Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Tujuan Penggunaan Informasi

Data Diri Pemohon

Nama Lengkap

Pekerjaan

Alamat

Jenis Identitas

Nomor Identitas

Unggah Foto Identitas

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5 MB.

Asal Instansi/Lembaga

Nomor Telepon

Alasan Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya

Uraikan Alasan Lainnya

Kasus Posisi

Uraikan secara singkat kronologi / duduk perkara permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan Anda.

Verifikasi Keamanan

Kode keamanan berupa karakter acak. Bila tidak terbaca, gunakan tautan pertanyaan teks di bawah.

Ketik ulang karakter yang tampak pada gambar.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Wajib diisi