Formulir Permohonan Informasi Publik

Beranda
PPID
Formulir Permohonan Informasi Publik

Unduh formulir permohonan informasi

Unduh Formulir

Formulir dapat diunduh, diisi, lalu diserahkan langsung ke petugas PPID atau dikirim melalui email. Anda juga dapat mengisi formulir online di bawah ini.

Daftar berkas informasi publik
No	Nama Dokumen	Tipe	Ukuran	Periode	Unduh
1	Formulir Permohonan Informasi Publik PDF • 122.4 KB • 11x diunduh	PDF	122.4 KB	—	Unduh 11x diunduh

Permohonan Berhasil Dikirim!

Terima kasih , permohonan informasi Anda telah kami terima.

Nomor Tiket Pengajuan

Simpan nomor tiket ini untuk memantau status permohonan Anda.

Data Diri Pemohon

Nama Lengkap

Pekerjaan

Alamat

Jenis Identitas

Nomor Identitas

Unggah Foto Identitas

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5 MB.

Asal Instansi/Lembaga

Dokumen Pendukung Instansi/Lembaga

Surat tugas / akta pendirian badan hukum / dokumen pendukung lainnya. Format PDF/DOC/DOCX/JPG/PNG, maksimal 5 MB. Wajib diisi jika mengajukan atas nama instansi/lembaga.

Nomor Telepon

Rincian Permohonan

Rincian Informasi yang Dibutuhkan

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi

Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat Mendapatkan Salinan Informasi (Hard Copy/Soft Copy)

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

Mengambil Langsung Kurir/Pos Email

Verifikasi Keamanan

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Wajib diisi