Formulir Permohonan Informasi

Formulir untuk mengajukan permohonan informasi publik

Formulir permohonan informasi adalah dokumen resmi yang digunakan oleh pemohon untuk mengajukan permintaan data, berkas, atau keterangan spesifik kepada suatu instansi, badan publik, atau organisasi secara terstruktur dan dapat dipertanggungjawabkan.

Isi formulir ini untuk mengajukan permohonan informasi publik. Permohonan akan diproses sesuai dengan ketentuan UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon

Email *

No. Telp/HP *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

Asal Instansi/Lembaga *

Dokumen Pendukung Instansi/Lembaga

Surat tugas / akta pendirian badan hukum / dokumen pendukung lainnya. Format PDF/DOC/DOCX/JPG/PNG, maksimal 5MB. Wajib diisi jika mengajukan atas nama instansi/lembaga.

2 Detail Informasi yang Dimohon

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh Informasi

Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat

Mendapatkan Salinan / Copy (Hard Copy)

Kode Keamanan

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Unduh Template Formulir

Formulir Permohonan Informasi (buka di tab baru)

Formulir Permohonan Informasi merupakan dokumen yang digunakan masyarakat untuk mengajukan permohonan informasi publik kepada PPID. Formulir ini memuat data pemohon dan informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pencatatan dan tindak lanjut permohonan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

pdf • 107.4 KB • 17 Aug 2026 • 27x diunduh

Lihat Unduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Keberatan

Formulir keberatan informasi