Formulir Permohonan Keberatan Informasi

Formulir untuk mengajukan keberatan atas layanan informasi publik

Formulir Permohonan Keberatan Informasi merupakan dokumen yang digunakan oleh pemohon informasi untuk mengajukan keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan oleh PPID. Keberatan dapat diajukan apabila informasi yang diminta tidak diberikan, tidak sesuai, ditolak, atau pelayanan informasi tidak dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Formulir ini disediakan untuk mendukung pelayanan informasi publik yang transparan, akuntabel, serta memberikan perlindungan hak masyarakat dalam memperoleh informasi sesuai peraturan perundang-undangan.

Gunakan formulir ini apabila Anda memiliki keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan. Permohonan keberatan akan diproses sesuai UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon Keberatan

Email *

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi *

Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Instansi *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

No. Telp/HP *

2 Detail Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya (isi sendiri)

Kasus Posisi *

Uraikan kronologis dan posisi kasus yang menjadi dasar keberatan Anda.

Kode Keamanan

$Kode keamanan berupa enam karakter acak. Bila tidak terbaca, gunakan tautan pertanyaan teks di bawah.$

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Unduh Template Formulir

Formulir Permohonan Keberatan Informasi

Formulir Permohonan Keberatan Informasi merupakan formulir yang digunakan oleh pemohon informasi publik untuk menyampaikan keberatan atas pelayanan atau keputusan dalam proses pemberian informasi publik oleh UPBU Kelas III Buli–Maba melalui PPID. Formulir ini memuat identitas pemohon, alasan pengajuan keberatan, informasi yang dimohonkan, serta uraian mengenai keputusan atau pelayanan yang menjadi dasar keberatan. Pengajuan keberatan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang keterbukaan informasi publik sebagai bentuk pemenuhan hak masyarakat untuk memperoleh informasi secara transparan, mudah, dan akuntabel.

docx • 34.5 KB • 10 Sep 2026 • 12x diunduh

Unduh

Formulir Permohonan Keberatan Informasi (buka di tab baru)

Formulir Permohonan Keberatan Informasi merupakan dokumen yang digunakan untuk mengajukan keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan oleh PPID sesuai dengan ketentuan yang berlaku

pdf • 2.1 KB • 15 Jun 2026 • 56x diunduh

Lihat Unduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Permohonan

Formulir permohonan informasi