Formulir Permohonan Keberatan Informasi

Formulir untuk mengajukan keberatan atas layanan informasi publik

FORMULIR KEBERATAN INFORMASI
KANTOR UPBU KELAS III TUANKU TAMBUSAI

Formulir Keberatan Informasi merupakan sarana resmi bagi pemohon informasi publik untuk menyampaikan keberatan apabila pelayanan atau pemenuhan hak atas informasi yang diterima belum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberatan dapat diajukan, antara lain, apabila permohonan informasi ditolak, informasi tidak diberikan sesuai waktu yang ditetapkan, informasi yang diberikan tidak sesuai dengan permintaan, maupun terdapat ketentuan biaya yang dinilai tidak sesuai.

Melalui mekanisme keberatan ini, Bandar Udara Tuanku Tambusai memberikan ruang kepada masyarakat dan pemohon informasi untuk menyampaikan keberatan secara tertib dan transparan. Setiap keberatan akan diproses sesuai dengan prosedur pelayanan informasi publik sebagai bagian dari upaya mewujudkan pelayanan informasi yang terbuka, akuntabel, responsif, dan berorientasi pada kepentingan masyarakat.

Gunakan formulir ini apabila Anda memiliki keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan. Permohonan keberatan akan diproses sesuai UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon Keberatan

Email *

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi *

Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Instansi *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

No. Telp/HP *

2 Detail Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya (isi sendiri)

Kasus Posisi *

Uraikan kronologis dan posisi kasus yang menjadi dasar keberatan Anda.

Kode Keamanan

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Unduh Template Formulir

FORMULIR KEBERATAN INFORMASI PUBLIK

Pedoman Formulir Keberatan Informasi Publik UPBU Kelas III Tuanku Tambusai

docx • 46.1 KB • 14 Sep 2026 • 35x diunduh

Unduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Permohonan

Formulir permohonan informasi