Formulir Permohonan Keberatan Informasi

Formulir untuk mengajukan keberatan atas layanan informasi publik

Formulir Permohonan Keberatan Informasi merupakan dokumen resmi yang digunakan oleh pemohon informasi publik untuk mengajukan keberatan secara tertulis kepada Atasan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) atas tanggapan, penolakan, atau pelayanan informasi yang tidak sesuai di lingkungan Kantor Unit Penyelenggara Bandar Udara (UPBU) Trunojoyo Sumenep. Formulir ini memuat identitas pemohon, nomor pendaftaran permohonan awal, alasan pengajuan keberatan, serta kasus posisi atau kronologi singkat yang menjadi dasar keberatan. Penyediaan formulir ini bertujuan untuk memberikan jaminan perlindungan hak-hak masyarakat, mewujudkan mekanisme penyelesaian sengketa internal yang transparan dan sistematis, serta mendorong peningkatan kualitas tata kelola pelayanan informasi publik yang akuntabel.

Gunakan formulir ini apabila Anda memiliki keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan. Permohonan keberatan akan diproses sesuai UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon Keberatan

Email *

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi *

Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Instansi *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

No. Telp/HP *

2 Detail Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya (isi sendiri)

Kasus Posisi *

Uraikan kronologis dan posisi kasus yang menjadi dasar keberatan Anda.

Kode Keamanan

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Unduh Template Formulir

Formulir Keberatan Informasi

docx • 64.7 KB • 09 Sep 2026 • 2x diunduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Permohonan

Formulir permohonan informasi