Formulir Permohonan Keberatan Informasi

Formulir untuk mengajukan keberatan atas layanan informasi publik

Gunakan formulir ini apabila Anda memiliki keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan. Permohonan keberatan akan diproses sesuai UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon Keberatan

Email *

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi *

Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Instansi *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

No. Telp/HP *

2 Detail Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya (isi sendiri)

Kasus Posisi *

Uraikan kronologis dan posisi kasus yang menjadi dasar keberatan Anda.

Kode Keamanan

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Unduh Template Formulir

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Formulir Pernyataan Keberatan atas Permohonan Informasi digunakan oleh pemohon informasi untuk mengajukan keberatan kepada Atasan PPID apabila permohonan informasi publik tidak ditanggapi, ditolak, tidak diberikan sebagaimana diminta, dikenakan biaya yang tidak wajar, atau terdapat alasan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Formulir ini menjadi sarana bagi pemohon untuk memperoleh penyelesaian atas layanan informasi publik yang dianggap belum sesuai.

docx • 46.4 KB • 04 Sep 2026 • 14x diunduh

Unduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Permohonan

Formulir permohonan informasi