Formulir Permohonan Keberatan Informasi

Formulir untuk mengajukan keberatan atas layanan informasi publik

Formulir Keberatan bagian dari PPID merupakan dokumen yang digunakan oleh Pemohon Informasi Publik untuk mengajukan keberatan atas pelayanan informasi yang diberikan oleh Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID). Pengajuan keberatan dapat dilakukan apabila pemohon mengalami penolakan atas permintaan informasi, tidak memperoleh tanggapan, menerima informasi yang tidak sesuai dengan permohonan, atau menghadapi kendala lain dalam memperoleh informasi publik. Mekanisme keberatan merupakan bagian dari pelaksanaan hak masyarakat atas keterbukaan informasi sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

Gunakan formulir ini apabila Anda memiliki keberatan atas pelayanan informasi publik yang diberikan. Permohonan keberatan akan diproses sesuai UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon Keberatan

Email *

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi *

Nomor tiket dari permohonan informasi yang menjadi dasar keberatan ini.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Instansi *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

No. Telp/HP *

2 Detail Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Lainnya (isi sendiri)

Kasus Posisi *

Uraikan kronologis dan posisi kasus yang menjadi dasar keberatan Anda.

Kode Keamanan

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Unduh Template Formulir

FORMULIR KEBERATAN INFORMASI PUBLIK (buka di tab baru)

Formulir Keberatan Informasi Publik Kantor UPBU Kelas III Naha tahuna

pdf • 191.0 KB • 27 Sep 2026 • 12x diunduh

Lihat Unduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Permohonan

Formulir permohonan informasi