Formulir Permohonan Informasi

Formulir untuk mengajukan permohonan informasi publik

Isi formulir ini untuk mengajukan permohonan informasi publik. Permohonan akan diproses sesuai dengan ketentuan UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Tanda * menandakan kolom wajib diisi.

1 Data Pemohon

Email *

No. Telp/HP *

Nama Lengkap *

Alamat *

Pekerjaan *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Upload Foto Identitas *

Format JPG/PNG/WEBP, maksimal 5MB.

Asal Instansi/Lembaga *

Dokumen Pendukung Instansi/Lembaga

Surat tugas / akta pendirian badan hukum / dokumen pendukung lainnya. Format PDF/DOC/DOCX/JPG/PNG, maksimal 5MB. Wajib diisi jika mengajukan atas nama instansi/lembaga.

2 Detail Informasi yang Dimohon

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh Informasi

Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat

Mendapatkan Salinan / Copy (Hard Copy)

Kode Keamanan

Ketik ulang enam karakter yang tampak pada gambar di atas.

Tidak dapat melihat gambar? Gunakan pertanyaan teks

Nama, kontak, serta nomor dan foto identitas Anda kami minta untuk memverifikasi pemohon sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Foto identitas disimpan tertutup dan hanya dapat dibuka petugas PPID, lalu dihapus otomatis 365 hari setelah pengajuan selesai diproses. Baca Kebijakan Privasi (terbuka di tab baru).

Unduh Template Formulir

Formulir Permohonan Informasi

Formulir ini digunakan oleh pemohon informasi publik untuk mengajukan permintaan secara resmi kepada PPID UPBU Muara Bungo. Pemohon wajib mengisi data diri dengan benar, jelas, dan lengkap, serta mencantumkan informasi yang diminta sesuai kebutuhan. Form ini juga memuat pilihan cara memperoleh informasi (melihat langsung, mendapatkan salinan, atau melalui media elektronik) dan cara penyampaian informasi (diambil langsung, dikirim email, atau dikirim pos).

docx • - • 24 Sep 2025 • 36x diunduh

Unduh

Layanan Terkait

Maklumat Pelayanan

Maklumat pelayanan informasi publik

Prosedur Permohonan

Tata cara mengajukan permohonan informasi

Prosedur Keberatan

Tata cara mengajukan keberatan informasi

Prosedur Sengketa

Prosedur penyelesaian sengketa

Laporan Layanan

Laporan pelaksanaan layanan

Formulir Keberatan

Formulir keberatan informasi